蘇州燃氣集團儲罐場生活區辦公樓“6．11”液化石油氣爆炸事故調查報告

2013年6月11日7時26分，蘇州燃氣集團有限責任公司液化氣經銷分公司橫山儲罐場生活區綜合辦公樓發生液化石油氣泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受傷入院救治，其中1名傷員傷勢嚴重，經搶救無效于6月20日死亡，直接經濟損失1833萬元。

事故發生后，國家安監總局與江蘇省委、省政府高度重視。國家安監總局楊棟梁局長，局黨組副書記、副局長王德學立即派員赴現場指導應急處置和調查處理，總局監管二司和應急救援中心多次對事故調查進行指導和督辦。江蘇省羅志軍書記、李學勇省長批示要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，采取有效措施，堅決防止重特大事故發生。李學勇省長、繆瑞林副省長率省公安、住建、安監等部門負責人迅速趕赴現場，指導應急救援、善后處理和事故調查工作。省委常委、蘇州市委書記蔣宏坤，蘇州市市長周乃翔也在第一時間調集指揮救援力量趕赴現場救援處置。

根據省委、省政府和國家安監總局領導的批示指示精神要求，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等國家有關法律法規，省政府成立了由省安監局局長王向明任組長，省監察廳、公安廳、住建廳、安監局、總工會和蘇州市人民政府有關負責同志等參加的省政府蘇州燃氣集團有限責任公司液化氣經銷分公司橫山儲罐場生活區綜合辦公樓“6？11”重大液化石油氣爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），及時開展事故調查工作。事故調查組同時邀請省人民檢察院派員參加，并聘請了全國燃氣、爆炸、建筑結構、特種設備等方面的專家組成專家組，參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）橫山液化石油氣儲罐場（以下簡稱“儲罐場”）

隸屬于蘇州燃氣集團有限責任公司液化氣經銷分公司，位于蘇州市虎丘區濱河路蘇福路交界處。

儲罐場分為生產區和生活輔助區兩個部分。生產區儲罐現有100m3臥罐10只、400m3球罐2只、10m3液化石油氣殘液罐1只（已經停用），以及相應的生產工藝設施。儲存規模為1810m3，最大儲存量為760噸，年灌裝能力為3萬噸。

生活輔助區主要由綜合辦公樓、配電間、空壓機房、鍋爐房、消防水池、液化石油氣鋼瓶檢測站、汽車修理廠等建筑。

1、橫山儲罐場生活區綜合辦公樓(以下簡稱“綜合辦公樓”)

1982年與儲罐場生產區同步建成投用，為3層磚混結構樓房，建筑面積529 m2 ，結構設計符合74年《砌體結構設計規范》要求，設計、施工和驗收資料完整。

1996年進行改擴建，在原有建筑的東北側增加2間3層建筑，增加面積109.4m2，結構設計符合89年《砌體結構設計規范》要求。

改擴建完成后，總建筑面積為638.41m2,房屋結構與原設計圖紙、施工和竣工資料一致。綜合辦公樓一樓設有職工餐廳、廚房、食堂儲藏室和汽修廠員工更衣室，二樓是罐場、鋼瓶檢測站辦公室、會議室，三樓為送氣中心辦公室、送氣工更衣室、罐場職工更衣室，值班室（含夜間值班）及職工活動室。

經現場核查，綜合辦公樓與儲罐最小間距為69m，符合現行規范不小于50m的要求。

2、廚房和儲藏室

廚房和儲藏室凈高約3.15m，總面積為34m2，其中廚房和儲藏室各占約17m2，廚房和儲藏室北側各有2.4m×1.8m窗。廚房有兩扇門，一扇門通向東側儲藏室(據廚房工作人員反映，該門一般不關閉)，另一扇門通向南側打飯打菜間。

廚房內有雙眼大鍋灶和雙眼家用燃氣灶各一臺，抽油煙機一臺、日光燈兩盞，儲藏室內電器設備有電冰箱一臺、日光燈兩盞。

3、鍋爐房液化石油氣管道

1982年罐場建設時，鍋爐房液化石油氣引自儲罐場5號儲罐，管道自儲罐區圍墻至鍋爐房以架空方式敷設，進入鍋爐房管道有閥門控制，有竣工資料。

1987年初，5號罐開罐檢驗、停止運行，蘇州市煤氣公司將向鍋爐房供氣的儲罐由5號罐改為4號和6號罐。5號罐為殘液罐，殘液罐液相經加熱氣化后向鍋爐房供氣，5號罐改為4號和6號罐后，供氣狀態未發生改變，不影響燃燒設備的使用。事故發生時6號罐已處于開罐檢修狀態，未投入使用，鍋爐房液化石油氣管道與4號罐連接。

4、廚房液化氣管道

綜合辦公樓自1982年建成后，廚房就開始使用管道液化石油氣。1996年綜合辦公樓擴建，廚房向北移位，縮短了廚房內的液化石油氣管道。

廚房液化氣用DN25管道以架空方式接自鍋爐房液化石油氣管道在廚房西北角穿墻引入，管道進墻后連接角閥、調壓器，調壓后的低壓液化石油氣采用橡膠軟管方式與灶具連接。

（二）蘇州燃氣集團有限責任公司

該公司是蘇州市屬大型國有獨資企業，主要承擔蘇州市區液化石油氣、人工煤氣、管道天然氣供應業務，以及燃氣工程設計、管網建設等。該公司于1996年由原蘇州市煤氣公司、蘇州液化氣廠籌建處、蘇州市二期煤氣工程籌建處合并組建而成。液化氣經銷分公司是蘇州燃氣集團有限責任公司下屬單位。

（三）蘇州市城市建設投資發展有限公司

市屬國有企業，主要承擔蘇州市城市基礎設施建設及投融資管理，是蘇州燃氣集團有限責任公司的上級主管單位。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2013年6月11日7時20分左右，罐場和送氣中心部分參加節日（端午節小長假）加班的職工先后有19名職工到達綜合辦公樓，都在辦公室或在更衣室更衣。7時24分45秒，包冬青（系食堂管理員包菊根之子）駕車停靠在綜合辦公樓東側樓下，下車后向南走開，包菊根下車后于7時25分02秒進入食堂儲藏室和廚房間東側門，1分鐘后即7時26分02秒，在該小轎車停放位置西側、綜合辦公樓東側廚房位置突然發生爆炸，當場造成該綜合辦公樓整體坍塌，包括包菊根在內的樓內20人被埋壓。

（二）應急救援及現場處置情況

蘇州市119指揮中心于6月11日7時29分53秒接到電話報警，按省、市領導指示，蘇州市公安局、市消防支隊等500多名消防官兵和公安干警等立即前往救援；7時35分左右，居住在罐場附近的該公司運行工吳福明得知爆炸后立即趕到公司事故現場，發現從4號儲罐通往食堂廚房管道燃氣閥門處于打開狀態，立即關閉閥門，此時儲罐場附近的其他職工人員迅速參與現場搶救，并與公安消防人員一起救出部分被埋壓人員，在30分鐘內就成功救出7名被埋壓人員。經過事故單位反復核對被埋壓人員，最后確認共有20人被埋壓；同時，公安消防和衛生等部門全力搜救，截至6月11日17時45分，被埋壓的20名職工全部找到并先后送往醫院救治。

（三）善后處理情況

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立12個包保安撫工作組，對12名遇難者家屬實行包保幫扶，12名遇難者遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成，保持了社會穩定。

事故發生后共有9名受傷人員入院治療，衛生部門成立了一對一的醫療救治小組。目前，除1名傷員因傷勢嚴重，經搶救無效死亡外，已有6人出院，還有2名受傷人員無生命危險，正在醫院接收康復治療。

三、現場調查情況

(一)爆炸部位分析

根據現場勘查、監控視頻顯示和食堂負責人包菊根（已亡）前胸有明顯爆炸傷害痕跡分析，判定爆炸發生在該建筑物一層，爆炸中心位置在廚房。

（二）爆炸物質分析

經現場反復搜尋，除液化石油氣管道和液化石油氣鋼瓶外，未發現存有其他爆炸物和易燃易爆物品，根據對爆炸現場的勘驗，該爆炸符合氣體爆炸特點，確定爆炸物質為液化石油氣。

（三）燃氣泄漏點分析

在排除現場液化石油氣鋼瓶、液化石油氣管道和點火棒泄露的情況下，查明事發前4號儲罐通向鍋爐房和食堂的液化石油氣氣相管道控制閥、廚房內調壓器前的角閥、大鍋灶灶頭控制閥均處于不同程度的開啟狀態。且發現大鍋灶鍋內有蒸煮過的藕、粽子的事實，可以判定事發前廚房大鍋灶正處于使用狀態，泄漏點是微開的大鍋灶灶頭。

（四）燃氣使用

1、管理制度。向鍋爐房、廚房供氣的儲罐區控制閥門由罐場運行人員每天上午上班打開，下午下班關閉；廚房內及鍋爐房燃氣閥門由食堂負責人負責管理。

2、食堂管理。食堂有4位工作人員，分別是包菊根、張娟英、鄒正妹和蒲建芬，食堂只供應一頓午餐，包菊根每天上午7時30分上班、16時30分下班，另外3位輪流上班，每天兩人，上班時間是8時到13時左右。出入廚房有2扇門，只有4位食堂工作人員有出入廚房的鑰匙。

3、 廚房6月10日工作情況。為改善端午節當班職工生活，食堂負責人包菊根安排購買了藕、糯米和冰糖。6月10日10時30分左右張娟英做完午餐后，關閉廚房燃氣閥門。12時左右包菊根安排張娟英、鄒正妹把糯米塞進總共35節藕里（未加冰糖），13時左右，包菊根和張娟英把藕和粽子分別放到3個托盤上，一同放進廚房外的電蒸飯箱內，由張娟英打開電源蒸煮，然后張娟英和鄒正妹關閉了廚房內的燃氣閥門后下班回家。后續工作由包菊根負責。

從張娟英下班前將沒有加糖的藕放在廚房外電蒸飯箱蒸煮，到爆炸后現場發現廚房大鍋灶鍋內有含糖成分的藕、粽子的事實，加上食堂廚房鑰匙只有食堂工作人員保存，6月10日13時后食堂只有包菊根一人的情況推斷，藕及粽子在電蒸飯箱蒸煮后，又由包菊根繼續在廚房大鍋灶上做了進一步加工。

（五）液化石油氣泄漏原因分析

根據蘇州市公安局虎丘分局提供的資料：包菊根于6月10日13時30分把廚房東門上鎖后，該門至6月11日7時25分期間無人員進入廚房。由此斷定，包菊根6月10日13時30分后由食堂餐廳的門進出廚房，16時30分下班離開單位時未切斷廚房閥門，液化石油氣應該是6月10日16時30分后的某個時刻通過灶頭泄漏。

通過以上的分析，可以形成一個完整的液化石油氣泄漏通路，包菊根6月10日下午煮藕，下班離開廚房時未切斷廚房液化石油氣氣路，灶頭火焰意外熄滅，造成液化石油氣通過灶頭泄漏；儲罐運行工范永進在下班時未關閉儲罐區通向鍋爐房和廚房的氣相閥門，使液化石油氣通過廚房大鍋灶灶頭漏出。

經江蘇省產品質量監督檢驗研究院對4號儲罐液化石油氣樣品檢測，氣質符合國家相關標準，可以排除液化石油氣質量問題造成灶頭火焰熄滅的可能。

（六）引爆源

現場視頻錄像顯示，6月11日7時25分，包菊根下車后從進入儲藏室到爆炸發生相隔1分05秒，推斷是包菊根進入廚房后處置不當，觸動電器開關產生電火花引起爆炸。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

包菊根進入可燃氣體濃度達到爆炸極限范圍的廚房后處置不當，觸動電器開關產生引爆源引起爆炸。

事故的主要原因：包菊根未遵守《職工食堂管理制度》有關安全用氣的規定，致使大鍋灶灶頭意外熄火后長時間泄漏；值班運行工范永進違反《運行工崗位責任制》規定，6月10日下班時，未按規定關閉通向生活輔助區鍋爐房和廚房供氣管道的閥門，導致廚房液化石油氣連續泄漏。

造成重大人員傷亡的重要原因：事發時正處于職工集中上班時間，職工進入綜合辦公樓更衣和辦公。而綜合辦公樓建筑形式為磚混結構，爆炸產生的沖擊波破壞了房屋的承重結構，導致綜合辦公樓坍塌。

（二）間接原因

1、燃氣安全使用培訓教育不到位。食堂負責人忽視燃氣安全使用規定，疏忽大意，夜間長時間無人值守蒸煮食物。

2、安全管理制度不落實。儲罐場對食堂有值班巡查制度，但未得到認真落實。儲罐場運行工違反操作規程，未按規定關閉管道閥門，無人及時監督檢查和制止。

3、儲罐場安全管理存在盲區。儲罐場負責人及安全管理人員未認真履行安全管理職責，忽視對食堂安全管理工作，未定期檢查食堂安全管理工作情況，及時發現安全隱患和事故苗頭。

4、有關行政主管單位和燃氣行業管理部門安全監管不到位。

（三）事故性質

經調查認定，蘇州燃氣集團有限責任公司液化氣經銷分公司橫山儲罐場生活區綜合辦公樓“6？11”重大液化石油氣爆炸事故是一起安全生產責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡、免予追究責任人員

1、包菊根，食堂負責人。未認真履行食堂的安全管理職責，6月10日下午下班前，違反操作規程，未按規定關閉灶具開關并切斷食堂燃氣閥門，6月11日上午上班時，發現燃氣泄漏后又處置不當，從而引發爆炸，對事故的發生負有直接責任。

2、范永進，當班運行工。不認真執行操作規程要求，6月10日下午下班時，玩忽職守，未按規定關閉通往生活區供氣管道的閥門，也沒有卸壓關閉緊急切斷閥，導致廚房液化氣連續泄漏，對事故的發生負有直接責任。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1、于小明，中共黨員，橫山儲罐場場長。對橫山儲罐場存在的安全管理制度不落實、安全隱患排查有盲區死角、食堂安全制度不落實等問題，負有主要領導責任；建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

2、馬蘇微，液化氣經銷分公司專職安全經理。未能有效履行工作職責，安全監督檢查不到位，未將橫山儲罐場通往生活區的液化氣管道納入日常管理和檢查范圍，也未將食堂納入安全監管范圍，對事故的發生負有直接監管責任，建議給予撤職處分。

3、丁玉富，中共黨員，液化氣經銷分公司副總經理。對橫山儲罐場存在的安全管理制度不落實、安全隱患排查有死角等問題，負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

4、陳靜，中共黨員，液化氣經銷分公司常務副總經理（主持全面工作）。對橫山儲罐場存在的安全管理制度不落實、安全隱患排查有死角等問題，負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

5、徐健，蘇州燃氣集團生產安全部專職安全員。履行職責不到位，未有效落實對橫山儲罐場的安全監管，未將橫山儲罐場生活區納入安全監管范圍；安全監督檢查不到位，未發現橫山儲罐場安全管理制度執行不到位的問題，對事故的發生負有重要監管責任，建議給予記大過處分。

6、王戰平，中共黨員，蘇州燃氣集團生產安全部副經理。對液化氣經銷分公司橫山儲罐場存在的安全管理制度不落實、安全隱患排查有死角等問題，未能及時發現和糾正，對此負有重要監管責任,建議給予黨內嚴重警告、記大過處分。

7、葛樹寶，中共黨員，蘇州燃氣集團生產安全部經理。對液化氣經銷分公司橫山儲罐場存在的安全管理制度不落實、安全隱患排查有死角等問題，負有重要監管責任，建議給予黨內嚴重警告、記大過處分。

8、袁景元，中共黨員，蘇州燃氣集團常務副總經理。對所分管的液化氣經銷分公司橫山儲罐場存在的安全管理制度不落實、安全隱患排查有死角等問題，負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、記大過處分。

9、張振強，中共黨員，蘇州燃氣集團總經理。對下屬單位液化氣經銷分公司橫山儲罐場發生的爆炸事故，負有領導責任。建議給予黨內警告、記過處分。

10、許維，中共黨員，蘇州市燃氣管理辦公室主任。作為全市燃氣行業管理職能部門的負責人，對事故發生負有一定的監管不到位責任，建議給予行政記過處分。

11、董彩林，中共黨員，蘇州市燃氣管理所所長。燃氣管理所是全市燃氣行業的執法主體部門，負有對燃氣行業進行檢查、稽查的職責。作為燃氣管理所的負責人，對事故發生負有一定的監管不到位責任，建議給予行政記過處分。

12、張永清，中共黨員，蘇州城市建設投資發展有限公司黨委書記、董事長。作為蘇州燃氣集團的上級主管單位主要負責人，對事故的發生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

13、邱曉翔，中共黨員，蘇州市住建局副局長。作為分管燃氣管理辦公室、燃氣管理所的局領導，對事故發生負有一定的監管不到位的領導責任，建議給予誡勉談話。

（四）相關處罰及問責建議

1、建議依據有關法律法規，由蘇州市安監局按上限對蘇州市燃氣集團及相關責任人員給予相應的行政處罰，并將結果報省安委辦。

2、責成蘇州市政府向省政府作出深刻的書面檢查。

六、事故防范措施建議

（一）切實加強企業安全生產主體責任的落實。燃氣生產經營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業安全生產法定代表人責任制，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，建立健全安全管理機構和安全責任體系，健全完善燃氣生產經營單位安全管理制度和操作規程，并嚴格貫徹執行，嚴格監督檢查。要加強設備養護維修，進一步落實燃氣經營單位安全生產主體責任，堅決防止各類事故發生。

（二）切實加強生活輔助區隱患排查治理。在強化生產區安全管理的同時，要加大燃氣行業生活輔助區隱患排查，要將事故隱患排查治理工作與建立長效管理機制相結合，進一步健全完善隱患排查治理工作機制。認真建立隱患排查臺帳，全面開展自查自糾活動。對一般事故隱患，要立即組織整改落實，對重大事故隱患，要及時主動上報。對危險性較大的工程項目，要加大隱患排查力度，全面排查治理各類生產安全隱患，做到早發現、早報告、早排除，全力維護安全穩定，確保燃氣行業安全生產。同時，要進一步完善事故應急救援預案，加強應急演練，提高應對突發事故的能力。

（三）廣泛開展宣教活動，提高全民安全意識。燃氣安全使用常識的宣傳是一項長期工作。許多用氣單位、職工和廣大人民群眾對燃氣的危險性認識不足，普及安全使用燃氣常識十分重要。各級行業管理部門和燃氣企業要充分利用廣播、電視、報紙等新聞媒介，采取文藝宣傳、課外輔導、科普教育、知識競賽、發放安全手冊等多種方式宣傳燃氣安全使用常識。推廣使用燃氣安全報警系統，提高燃氣安全技防能力。加大燃氣安全宣傳和行業技能培訓，通過典型案例分析，多渠道進行安全用氣宣傳，全面提高燃氣經營者、管理者、監管人員、從業人員和廣大人民群眾的安全意識，提高燃氣行業從業人員技能水平和廣大人民群眾安全用氣能力。

（四）加大監管執法力度，嚴打違法違規行為。蘇州市政府及住建部門、蘇州城市建設投資發展有限公司和其他相關部門要切實落實燃氣的安全監管職責，進一步健全并層層落實安全生產責任制。燃氣行業管理部門要健全燃氣安全管理體系，從基層基礎抓起，培養企業安全觀念和安全意識，樹立良好的安全至上風氣，督促企業把安全責任落實到每個崗位、每個員工，切實做好燃氣行業的安全管理工作。要對全市燃氣領域進行一次全面安全隱患排查整治，同時督促企業定期自查。對燃氣企業操作不規范、制度不落實，消防設施不完善、設備設施維護不力等現場存在的安全隱患進行突擊檢查，要加大執法力度，嚴格處罰，及時消除安全隱患，杜絕同類事故的發生。